Gesundheitsfragebogen

Hinweise:

  1. Bitte lesen Sie den Fragebogen durch, bevor Sie antworten. Er beinhaltet Fragen über Ihre Person, Familie, frühere Krankengeschichte und gegenwärtigen gesundheitlichen Probleme: wie Ihre derzeitige Erkrankung angefangen hat, wie Sie behandelt wurde bzw. noch wird, Fragen zu Ihrer Natur und Ihrem Charakter. Alle Fragen haben zum Ziel das Ungleichgewicht Ihrer Doshas-Konstitution herauszufinden und somit die Ursache Ihrer Krankheit. Erst dann kann entschieden werden, wie behandelt wird.
  2. Fragen, die Ihnen zu persönlich oder unverständlich erscheinen, können Sie direkt mit dem behandelnden Arzt besprechen.
  3. Geben Sie uns bitte über unsere Fragen hinaus alle Informationen, die Sie für wichtig halten.
  4. Ihre Auskünfte werden streng vertraulich behandelt.
  5. Wenn es Ihnen möglich ist, beantworten Sie die Fragen bitte in englischer Sprache.
  6. Für die Bearbeitung des Fragebogens in Indien berechnen wir einen Unkostenbeitrag von 50,- EUR. Diese Summe wird bei Buchung einer Kur komplett auf den Kurpreis angerechnet.
  7. Nach Erhalt und Auswertung Ihres Fragebogens werden wir Sie über die Möglichkeiten einer Ayurveda-Behandlung, über die Behandlungsmethoden etc, informieren.
  8. Vorsicht mit der [RETURN], [<--'] oder [ENTER]-Taste. Damit senden Sie das Formular zu uns ab. Zur nächsten Frage wechseln Sie bitte mit der Maus oder der [TAB]-Taste

Health Questionnaire

Please note:

  1. We’d like to recommend reading the whole questionnaire before filling it in. It contains questions regarding your person, your family, your medical history as well as your current health issues. These concern the onset of your disease, how you have been treated so far or still are being treated, and additionally questions concerning your character. All questions aim at finding out the misbalances of your dosha constitution and in turn the cause of your disease. Only then can the most suitable ayurvedic treatment be chosen.
  2. If you feel uncomfortable answering certain questions or any of these seem incomprehensible, feel free to simply discuss them with your attending doctor.
  3. We’d greatly appreciate receiving any additional information related to your disease that you deem important.
  4. Any information provided will be treated strictly confidential.
  5. If possible, please answer the questions in English.
  6. We charge a processing fee of 50,- EUR for handling your questionnaire before your curative stay in India. This will be fully deducted off the price of the stay as soon as it is booked.
  7. You may want to take your completed questionnaire with you on your curative stay as a memory aid.
  8. Be careful with the [RETURN], [<--'] or [ENTER]-button. So that you send the form to us. Moving on to the next question you can use the mouse or the [TAB]-button.



Persönliche Daten
Personal Information

(1) Vor- und Zuname
Full Name
Geschlecht
Sex		 männlich weiblich
(2) Geburtsdatum
Date of Birth
Nationalität
Nationality
(3) Größe
Height
Gewicht
Weight
(4) Figur
Stature		 schlank beleibt
(5) Beruf
Profession
Tätigkeit
Occupation
(6) ständige Anschrift
Permanent Address
Straße
Street
PLZ
ZIP-code
Ort
City
Telefonnummern
Phone Number

Zur Familie

Family

(7) Gab es in Ihrer Familie/Verwandschaft folgende Krankheiten?
Have any of the following diseases been known among family members or relatives?

Krankheit
Disease		Eltern
Parents		Grosseltern
Grandparents		Kinder
Children		Geschwister
Sisters/Brothers		Tante/Onkel
Aunts/Uncles
Tuberkolose
Tuberclosis
Geisteskrankheit
Mental Illness
Rheuma
Rheuma
Nervenleiden
Of Nervous
Erbkrankheiten
Inherited diseases

Zur Person

Personal details

(8) Haben Sie die gewöhnlichen Kinderkrankheiten durchgemacht?
Have you suffered from any common children’s disease during your childhood?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, welche:
If yes, which ones:		 , ,
Gab es Schädigungen oder Komplikationen?
Have there been any complications or injuries?		 ja/yes nein/no
Wenn ja, welche:
If yes, what kind:

(9) Leiden Sie unter einer Erbkrankheit?
Are you suffering from any hereditary disease?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, welche:
If yes, which one:

(10) Haben Sie ein Leiden oder eine Behinderung von Geburt an?
Have you been suffering from any health issues or disabilities from birth?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, welche:
If yes, which one:

(11) Hatten Sie einen Unfall?
Do you have any accident-related health issues?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, welche Schädigung:
If yes, which ones:

(12) Wurden Sie operiert?
Have you undergone any surgery?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, wann:
If yes, when:
und woran:
What kind of surgery:

(13) Leiden Sie an Kreislaufbeschwerden?
Do you suffer from cardiovascular issues?


Bluthochdruck
High Bp.
Niedriger Blutdruck
Low Bp.
Krampfadern
Varicouse Veins

(14) Leiden Sie an Durchblutungsstörungen?
Do you suffer from circulatory problems?

 Arme
Arms		 Beine
Legs		 sonst
Misc.
Taubheitsgefühl
Numbness
Kribbeln
Prickling
Schmerzen
Pain
Verfärbungen
Discolourings
Kältegefühl
Cold feelings

(15) Hatten Sie einen Schlaganfall?
Have you had a stroke?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, wann:
If yes, when:
Lähmungen
Paralysed		 rechts/right links/left
Sprache
Speech		 normal/normal gestört/disturbed

(16) Leiden Sie an epileptischen Anfällen?
Do you suffer from epileptic attacks?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, medikamentös unter Kontrolle:
If yes, whether controlled mith medicines:

(17) Sind Sie Diabetiker?
Are you diabetic?

 ja/yes nein/no
Wenn ja, seit wann:
If yes, since when:
Insulinpflichtig?
Medicative therapy:		 ja/yes nein/no
Tägliche Einheiten:
Daily units

(18) Waren Sie ernstlich erkrankt an?
Have you had any serious health issues?

 wann?
when		 Stationär
hospitalised		 ausgeheilt
cured
Asthma
Asthma
Lungenembolie
Emboly of Lungs
Herzinfarkt/Insuffienz
Cardial infarction insufficiency
Mandeln
Tonsils
Kehlkopf
Larynx
Nasennebenhölen
Sinuses
Mittelohr
Otitis Media
Magen- und Darmgeschwür
Gastro Intestinal Ulcers
Gallen- und Nierenkoliken
Gall Bladder and Kidney Colics
Hepatitis/Gelbsucht
Hepatitis/Jaundice
Gyn. oder Schwangerschaftsproblem
Gyn. or Pregnancy problems
Urologische Krankheit
Urinary Diseases
Thrombose/Venenentzündung
Thrombo - Phlebitis
Schilddrüsenüberfunktion
Throid Casuality problems
Grüner Star
Glaucoma
oder an welchen anderen
or any other
Haben Sie eine Behinderung oder Probleme aufgrund dieser Krankheit?
Do you have any disability or difficulties due to this disease?		 ja
welche:
which:
Sind Sie noch in Behandlung?
Are you still under treatment?		 ja
warum:
what for:

(19) Welches Leiden möchten Sie durch Ayurveda in Kerala behandelt haben? Detailierte Angaben bitte!
Which health issue would you like to undergo an ayurvedic treatment for in Kerala? Please provide a detailed description.


DAS DURCH AYURVEDA ZU BEHANDELNDE LEIDEN:
HEALTH ISSUES TO BE TREATED BY AYURVEDA:

(20) Wann haben die Beschwerden begonnen?
When did the problem start?
Mit welchen Vor- bzw. Anzeichen?
What indications?

(21) Waren Sie damals bei vollem Bewusstsein?
Where you fully conscious then?
Hatten Sie Schwierigkeiten beim:
Have you had any difficulty to:
Sprechen
Speak		 ja
Stehen
Stand		 ja
Sitzen
Sit		 ja
Gehen
Walk		 ja

(22) Ihre Schmerzen waren:
Your Pain was:

 Unerträglich
unbearable		 erträglich
bearable		 mit Unterbrechungen
intermittent		 andauernd
continous
Arme
Arms
Beine
Legs
Außerdem:

(23) Hatten Sie:
Do you suffer from:

 Kopfweh
Headaches		 Schwindelgefühl
Dizziness
öfter
Frequently
immer
Always

(24) Ihre Sinne:
Your senses:

 Sehkraft
Eyesight		 Gehör
Hearing		 Geruch
Sense of Smell		 Geschmack
Sense of Taste		 Tastsinn
Sense of Touch
Normal geblieben
Remained Normal
Nachgelassen
Weakened
Schwer betroffen
Seriously damaged

(25) Hatten Sie:
Do you have:

 Schmerzen
Pain		 Schwellungen
Swellings		 Krämpfe
Cramps		 Taubheitsgefühle
Numbness		 Behinderungen
Disabilities
Ihrer Hände:
your hands:
Ihre Beine:
your legs:
Außerdem:
Also:

(26) Wie war Ihr/e:
How was your:

 Appetit
Hunger		 Durst
Thirst		 Verdauung
Digestion
Normal geblieben
Remained Normal
Verschlechtert
Deteriorated

(27) Hatten Sie Schwierigkeiten mit:
Have you had health issues related to:

 Hämorriden
Hemorrhoids		 Verstopfung
Constipation		 Blähungen
Flatuence
Immer
Always
Oft
Often
Selten
Seldom

(28) Konnten Sie normal kauen und schlucken?
Were you able to eat and swallow normally?
Hatten Sie festen Schlaf?
Did you get good sleep?
Wie lange konnten Sie tief schlafen?
How long could you sleep?		 in Stunden
in hours

(29) Bitte schreiben Sie hier alle Medikamente/Physiotherapien/usw. auf, die Sie von Ihrem Arzt gegen diese Krankheit verschrieben bekamen:
Please detail all medicines and physical treatments prescribed by your doctor:


(30) Waren Sie mit dieser Behandlung zufrieden gewesen?
Were you satisfied with the treatment?

 Ja/Yes Nein/No
Wenn nein, warum nicht
If not, why?

(31) Wenn Ihre Krankheit sich verschlechtert hat, woran lag es, Ihrer Meinung nach?
In case your condition worsdened, why do you think it did?

(32) Welche Fehlbehandlung (nach Ihrer Meinung) haben Sie erhalten?
According to you, what wrong treatments you have received?

(33) Welche Symptome haben sich verschlechtert: und wie sehr?
Which symptoms worsened over time, and to what degree?

(34) Ihre Meinung über sich selbst: Ihre körperliche und seelische Gesundheit, Ihre Krankheit und Ihr gegenwärtiges Befinden:
How do you fell about your current physical and mental health, your disease and overall present condition?

(35) Gegenwärtig ist Ihr
At present, how is your

 Gedächtnis
memory		 Sehkraft
Eyesight		 Gehör
Hearing		 Geruch
Sense of Smell		 Geschmack
Sense of Taste		 Tastsinn
Sense of Touch
Normal
Normal
Schwach
Weak
Geschädigt
Damaged

(36) Können Sie:
Are you able to:

 aufstehen
get up from bed		 aufrecht stehen
stand upright		 gerade sitzen
sit up		 gerade gehen
walk straight
ohne Hilfe
without help
mit Hilfe
with help
nicht möglich
not possible

(37) Haben Sie:
Do you have:

 Schwellungen
Swelling		 Schmerzen
Pain		 Taubheitsgefühle
Numbness		 Wunden
Wounds		 Krämpfe
Cramps		 Kribbeln
Itching
Hüftgelenke L
Hip Joints R
Kniegelenke L
Knee Joints R
Fussgelenke L
Foot Joints R
Zehgelenke L
Finger/Toe Joints R
Schultergelenke L
Shoulder Joints R
Schwellungen
Swelling		 Schmerzen
Pain		 Taubheitsgefühle
Numbness		 Wunden
Wounds		 Krämpfe
Cramps		 Kribbeln
Itching
Ellenbogengelenke L
Elbow Joints R
Handgelenke L
Hand Joints R
Fingergelenke L
Finger Joints (Hand) R
Nacken
Neck
Rücken
Back
Außerdem
In addition

(38) Können Sie beide Arme waagerecht und ausgetreckt halten?
Are you able to stretch and raise both of your arms horizontally?

 ja/yes

(39) Können Sie Ihren Kopf normal drehen?
Can you turn your head normally?

 ja/yes

(40) Haben Sie irgendwelche Probleme mit dem Gehirn oder den Nerven?
Do you have any problems with brain or nerves?

 ja/yes
Wenn ja, bitte Einzelheiten angeben:
If yes, please provide a few additional details:

(41) Haben Sie irgendwelche Probleme mit Ihrem Magen:
Are you suffering from any stomach-related problems such as:
Übersäuerung
Hyperacidity		 ja/yes
Magengeschwür
Ulcer		 ja/yes
Darmentzündung
Colitis		 ja/yes
Verstopfung
Constipation		 ja/yes
Blähungen
Flatulence		 ja/yes
Verengungen
Blocks		 ja/yes
Koliken
Colics		 ja/yes
Hämorrhiden
Hemorrhoids		 ja/yes

(42) Haben Sie irgendwelche Schwierigkeiten mit Leber, Gallenblase, Milz usw.? (Einzelheiten!)?
Do you have issues related to your liver, gall bladder, spleen, ect? (If yes, please provide additional details.)

(43) Beschreiben Sie auch anderen Krankheiten, die Sie haben:
Please also describe any other illness which you're suffering from:

Ihr Charakter, Ihre Neigungen, Abneigungen und Gewohnheiten:
Your Character, likes, dislikes and habits

(44) Ihre Natur
Your nature

 Heftig
hot tempered		 sanft
gentle		 zu mild
too mild

(45) Ihre Sprachgewohnheiten
Your talking habits

 zu viel
too much		 massvoll
moderately		 zu wenig
too little

(46) Ihre Sprache
Your talking

 zu laut
too loud		 mäßig
medium		 ged¨mpft
low tone

(47) Wie mögen Sie Ihre Speisen:
Type of food you prefer:

 gewürzt
spicy		 hart & knusprig
hard & crispy		 warm
warm

(48) Wie mögen Sie es am liebsten:
Which of the following do you prefer:

 süss
sweet		 bitter
bitter		 sauer
sour
salzig
salty		 scharf
hot		 herb
slightly dry

(49) Sie trinken Wasser, Saft usw.:
You usually drink water, juice etc.:

 zu viel
too much		 wenig
a little		 zu wenig
too little

(50) Sie schwitzen:
You sweat:

 zu viel
too much		 wenig
a little		 zu wenig
too little

(51) Werden Ihre Augen rot, wenn Sie schläfrig sind?
Do your eyes get red when you are sleepy?
Wie lange schlafen Sie (in Stunden)?
How long do you sleep (in hours)?		 Tagsüber
day time		 Nachts
at night
Träumen Sie in Ihrem Schlaf?
Do you dream while asleep?		 nie
never		 manchmal
sometimes		 oft
often
Welche Art von Träumen am häufigsten?
What type of dreams usually?

(52) In welchem Klima fühlen Sie sich am wohlsten?
Which type of climate does agree best with yozu?

 Im Winter
In winter		 bei Wärme
warm weather		 bei Regen
rainy weather

(53) Was ziehen Sie vor?
Which of the following do you prefer?

 Konkurrenz
Competition		 Abenteuer
Adventure
Vergeltung
Retribution		 Rache
Revenge
Zurückhaltung
Retreat		 Kompromiss
Compromise
Vergebung
Forgiving		 Aufopferung
Self-Sacrifice

(54) Waren Sie ein
Were you a:

 schneller Fussgänger
Fast walker		 langsamer Schlenderer
Slow strider

(55) Wie ist Ihr Haarwuchs:
What is your hair growth like?

 üppig
thick		 gut
moderate		 dünn
thin

(56) Rauchen und Trinken:
Smoking & Drinking:

 zu viel
too much		 selten
seldom		 gar nicht
not at all
Rauchen:
Smoking:
Trinken:
Drinking:

(57) Was ist Ihre Lieblingsfarbe:
What is your favourite colour:



Nachdem Sie alles Ausgefüllt haben, prüfen Sie bitte noch einmal Ihre Angaben und klicken anschließend auf den [Absenden]-Schalter.
Please make sure you entered everything correctly before clicking the [Submit]-button. Thank you!